Flash-info 67/24, publié le 27/09/24

Ce 18 septembre 2024, l’INAMI a communiqué officiellement les pseudo-codes permettant la mise en œuvre, dès ce 1er octobre, de la seconde phase de transparence lors de la facturation électronique des suppléments d’honoraires aux mutuelles (la 1re phase ayant été mise en œuvre il y a plus d’un an).

Cette transparence dans les suppléments d’honoraires effectivement demandés vise à permettre aux mutuelles (et donc à l’INAMI) d’avoir une vision précise de la charge financière réellement supportée par les patients (en ce compris le prix payé pour des prestations qui ne sont pas couvertes par l’assurance obligatoire) et des pratiques tarifaires des médecins.

Si le GBO/Cartel s’est toujours opposé à un contrôle des revenus des médecins par les mutuelles, celles-ci ont bénéficié de la mise en application d’une législation européenne sur la transparence pour obtenir un accès direct aux montants réellement payés par leurs affiliés.

L’analyse des données ainsi collectées leur permettra d’évaluer l’accessibilité financière réelle aux soins de santé par la population et de prendre les mesures nécessaires pour améliorer celle-ci, objectif qui entre dans le cadre de leurs missions légales et pour lesquelles les organismes assureurs sont rémunérés par l’INAMI.

Depuis un an en effet (la 1re phase de transparence a été mise en œuvre le 1er septembre 2023), les médecins partiellement ou non conventionnés doivent, lorsqu’ils facturent électroniquement (eAttest ou eFact), communiquer aux organismes assureurs le montant des suppléments facturés pour les prestations ambulatoires remboursées par l’assurance obligatoire soins de santé. 

S’il était donc jusqu’ici uniquement possible d’indiquer le montant du supplément à l’honoraire conventionné dans la zone « supplément », les médecins partiellement ou non conventionnés pourront, à partir du 1er octobre 2024 et s’ils le souhaitent, préciser via un ou plusieurs pseudo-code(s) les raisons pour lesquelles ce supplément d’honoraires est attesté :

• 384075 pour un effort professionnel supplémentaire
• 384090 pour un coût directement lié à la prestation (petit matériel et matériel de consommation à l’occasion d’une prestation technique, anesthésie, coûts de désinfection et stérilisation)
• 384112 pour un coût indirect (coût du local, frais de personnel)
• 384134 pour un supplément sans aucune précision

L’objectif poursuivi serait donc de jouer la carte de la transparence avec les mutuelles, sans que ce soit une obligation de communiquer ces précisions pour les médecins partiellement ou non conventionnés.

Place maintenant à la seconde phase de transparence, qui sera d’application pour tous les médecins, quel que soit leur statut de conventionnement, à partir de ce 1er octobre 2024, sous réserve que les pseudo-codes prévus à cet effet soient disponibles dans les logiciels.

Cette deuxième phase implique que, lorsque vous facturez électroniquement (tant avec eAttest qu’avec eFact) , vous devrez désormais transmettre aux mutuelles le montant facturé au patient pour des prestations ambulatoires dont il ne sera pas remboursé par l’assurance obligatoire soins de santé. 

Ces montants devront être communiqués en utilisant des pseudo-codes génériques créés pour identifier les 3 catégories de prestations non remboursables :

• 384215 pour les prestations de la nomenclature mais hors conditions de remboursement. Vous devrez indiquer :

• • le montant dû par le patient pour une prestation remboursable mais pour laquelle les conditions de remboursement ne sont pas remplies (ex. : critère d’âge prévu dans la règle d’application).
  • comme prestation relative : le code de nomenclature qui serait normalement attesté si les conditions de remboursement étaient remplies (si plusieurs codes sont possibles, vous pouvez choisir celui que vous souhaitez).

• 384230 pour les prestations hors nomenclature. Dans le champ de texte libre prévu à cet effet, vous pourrez ajouter une description de la prestation ou le code de la nomenclature d’une prestation similaire existante. 
• Pour le matériel, la technique ou les instruments, qui ne sont ni compris dans l’honoraire de la prestation remboursable ni remboursés autrement par l’assurance soins de santé, vous devrez :
  • indiquer un ou plusieurs pseudo-code(s) :
    • 384156 pour le coût du matériel. Il s’agit ici principalement de sets stériles, de petit matériel de suture (de plus en plus souvent du matériel jetable), de fils de suture, d’hémostatiques, … Ex. : nouveau matériel utilisé au cours d’une prestation et pour lequel aucun remboursement n’est prévu.
    • 384171 pour le coût de l’anesthésie. Il s’agit ici des coûts liés à l’anesthésie topique locale dans laquelle aucun médecin spécialiste en anesthésie n’intervient, ainsi que de certains produits utilisés pour l’anesthésie. Ex. : nouvelle façon de délivrer un produit pour anesthésie pour lequel un surcoût doit être payé.
    • 384193 pour le coût du processing de la prestation. Il s’agit des coûts de désinfection et stérilisation du matériel, des scopes et des accessoires. Ex. : un désinfectant plus cher arrivé sur le marché pour lequel aucune approbation de remboursement n’est prévue.
  • ajoutez une description dans le champ de texte libre prévu à cet effet.
  • comme prestation relative, indiquez le code de nomenclature de la prestation remboursable pour laquelle le matériel, la technique ou les instruments sont facturés.

Holter de tension (MAPA), apnée du sommeil, échographie clinique à visée diagnostique, dermatoscopie, etc. : autant d’examens qui ne figurent pas dans la nomenclature actuelle mais qui sont pourtant réalisés régulièrement par de nombreux médecins généralistes. Pourtant, pouvoir réaliser certains de ces examens (dont la valeur ajoutée clinique n’est pourtant plus à démontrer) nécessite d’investir dans du matériel parfois fort coûteux et de suivre des formations spécifiques … sans que cet investissement en temps et argent ne puisse être valorisé par les médecins généralistes conventionnés, poussant certains d’entre-eux à se déconventionner. 

Le GBO/Cartel s’emploiera donc à corriger l’absence de nomenclature pour ces examens dans le cadre de la réforme de la nomenclature, dont les travaux pour la médecine générale vont (enfin !) débuter, mais a saisi l’occasion de la création de ces pseudo-codes génériques pour la transmission transparence des suppléments d’honoraires afin de faire valider lors de la médico-mut de ce 27/09/24 que le pseudo-code 384215 (à indiquer pour les prestations de la nomenclature qui sont hors conditions de remboursement) pourrait bien être attesté pour facturer ce type d’examen en supplément de la consultation et ce, même si vous êtes conventionné.e. Vous devrez indiquer le montant du supplément demandé au patient et, comme prestation relative, le code de nomenclature qui serait normalement attesté si les conditions de remboursement étaient remplies (si plusieurs codes sont possibles, vous pouvez choisir celui que vous souhaitez).

Précision importante : notez que les prestations reprises dans la nomenclature mais valorisées à 0 € ne pourront pas faire l’objet de suppléments pour les médecins conventionnés.

Dans un troisième temps, notez que la facturation électronique aux mutuelles sera obligatoire pour tous les médecins à partir du 1er septembre 2025. 

À compter de cette date, la facturation ne pourra plus se faire qu’exceptionnellement sur papier, à savoir :

• si la facturation a lieu en dehors de votre cabinet et qu’une facturation électronique est techniquement impossible.
• en cas de force majeure rendant impossible la facturation électronique.
• si vous avez atteint l’âge de 67 ans au 1er janvier 2023.

• Facturation électronique et informations à transmettre aux mutualités pour davantage de transparence (INAMI, mis en ligne le 18/09/24

• 7 AOUT 2024. – Règlement établissant les pseudocodes pour les données supplémentaires à transmettre aux organismes assureurs par les médecins  (publié au Moniteur le 18/09/24)
• 28 JUIN 2023. – Arrêté royal portant exécution de l’article 53, § 1er, alinéas 1er, 3 et 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (publié au Moniteur le 18/07/23)