Article publié le 16/02/2021
Un grand nombre de nos membres nous avaient signalé avoir reçu un courrier du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI (SECM) à propos de surconsommations des honoraires d’urgence.
Le GBO/Cartel avait donc directement réagi en demandant des explications à l’INAMI afin d’éclaircir la situation (cf. notre Flash-info Démarche maladroite du SECM).
Il s’avère que ce contrôle du SECM visait les « outliers » :
- 72 médecins ont reçu une lettre de sensibilisation en décembre 2021 avec une demande d’explication.
- 684 médecins ont reçu une lettre de sensibilisation car certaines facturations non conformes semblaient venir de problèmes de paramétrage de leur logiciel. Il leur a alors été demandé de vérifier les paramètres de leur logiciel et, si nécessaire, de corriger les erreurs de facturation auprès des organismes assureurs.
Il en ressort également qu’un nombre élevé d’honoraires d’urgence peut être dû à une activité importante dans le cadre d’un poste de garde.
Il est à rappeler que le SECM n’évalue ni l’exigence particulière du patient, ni la raison de l’urgence. Seul le médecin traitant peut en juger.
L’INAMI a dès lors apporté des éclaircissements sur ce sujet sur sa page Facturation d’honoraires pour les consultations et visites urgentes. Les conditions de la nomenclature y sont également reprécisées (codes concernés, cas dans lesquels vous pouvez facturer ces honoraires d’urgence, ...) et certains points d’attention (paramétrage logiciel…) mis en avant.
⚠ Il nous semble également important de vous rappeler que la nomenclature (§ 8, al. 2 de l’article 1) prévoit aussi que pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé ou graphique dans le libellé, le dossier du patient devra démontrer l’exécution de la prestation (indépendamment de l’ASD éventuellement remise au patient). L’alinéa 1 du même § précise bien que « Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi ». Cela vaut évidemment aussi pour les prestations en dehors du cabinet (visites). Le but est de pouvoir démontrer, dans le DMI, l’exécution d’une prestation.
À noter qu’il nous revient que, faute de ‘trace’ de l’exécution de la prestation dans le DMI, le SECM considère alors ces prestations comme ‘non conformes’, alors qu’il n’en conteste pas la réalité !
Le GBO/Cartel interpelle ce jour l’INAMI sur le sujet et vous tiendra bien entendu au courant de la suite donnée à ce courrier.