Article publié le 14/04/22

Facturation des honoraires d’urgence :
stop ou encore ?

Rappel des conditions d’utilisation du code de majoration pour une urgence

Pour facturer ce supplément (code 102410), deux conditions doivent être remplies : les soins prodigués doivent être urgents et ne peuvent pas être différés.
La nomenclature ajoute que « Ces prestations ne peuvent être portées en compte lorsque le médecin, pour des raisons personnelles, tient une consultation ouverte au public, reçoit sur rendez-vous ou effectue des visites pendant les jours et heures susmentionnés; il en est de même lorsque ces prestations sont effectuées pendant ces mêmes périodes suite à une exigence particulière du patient. ».

Actions du SECM : qu’en est-il au final et qu’en penser ?

Depuis la fin de l’année 2021, de (trop ?) nombreux médecins ont reçu un courrier d’interpellation du Service d’Évaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) relatif à l’utilisation de ce code 102410 et beaucoup s’en sont, à juste titre, étonnés.

Le GBO avait aussitôt interpellé le SECM (cf. Flash-info du 20/12/12). Pour rappel, vous trouverez en bas de page la réponse que le Dr Philip Tavernier, Médecin Directeur-Général / Fonctionnaire Dirigeant du SECM, nous avait adressée le 20 décembre dernier. Les chiffres communiqués dans cette lettre, qui se retrouvent également sur la page du site de l’INAMI doivent peut-être nous faire relativiser l’ampleur des contrôles :

Total des suppléments d’honoraires pour les consultations et les visites urgentes en 2019 : 15.760.000 €
Total des médecins qui attestent ces codes : 12.163

Catégories Nbre médecins concernés % du total des médecins
Outliers extrêmes avec des indication de prestations non conformes. Ce groupe représente 10,7% du total des suppléments facturés. 72 0,6%
Outliers avec facturations non conformes dues à des fautes administratives sans que le prestataire en soit conscient. 684 5,6%

Le GBO/Cartel s’étonne et s’inquiète néanmoins d’un raidissement réel des contrôles du SECM, particulièrement dans l’analyse parfois peu nuancée des données, par exemple relatives aux visites en MRS, téléconsultations, DMG, etc.. Plusieurs interventions du SECM auprès de praticiens ont manifestement été maladroites et même, dans certains cas, assorties de menaces « si vous ne payez pas l’amende, nous revenons et nous contrôlons tout » !

Si certains prestataires ont visiblement abusé de l’utilisation de certains codes, l’immense majorité d’entre eux exercent et facturent de manière strictement honnête et ont par conséquent très mal vécu ces contrôles. Il s’agit par exemple de celles et ceux qui travaillent et facturent dans des contextes souvent spécifiques comme les prestations de garde par exemple.

Le GBO/Cartel déplore avec vigueur l’attitude et le ton parfois peu appropriés utilisés par certains agents du SECM, eu égard au travail considérable fourni par les MG.

La situation particulière des postes médicaux de garde

En accueillant un patient dans le cadre d’une garde organisée, pendant les heures pendant lesquelles le code 102410 est attestable, le médecin généraliste concerné ne peut pas savoir à l’avance si les soins qu’il va prodiguer sont urgents ou non et s’ils peuvent être reportés ou non : dans tous les cas il prendra le patient en charge ! Dès lors, pour un même travail effectué pendant les mêmes heures, pouvoir attester le 102410 dans certains cas et pas dans d’autres nous semble une aberration. De plus, dans les cas où le patient a été filtré par le 1733, la notion d’urgence nous semble indiscutable !

Notez que, déjà à l’époque, la presse médicale avait relevé qu’il y avait des incompréhensions, une petite minorité de non-conformité et des erreurs logicielles involontaires dans ce dossier. Ceci avait également été relayé dans notre Flash-Info du 16/02/22.

Après de multiples contacts avec l’Administrateur général de l’INAMI et le médecin-inspecteur du SECM concernant cette problématique des PMG et des gardes, les conditions de facturation de ces honoraires d’urgence nous ont été re-précisées et la page ad hoc de l’INAMI rafraîchie.

Il nous a été également été spécifié par le SECM que « Concernant donc votre demande d’une règle interprétative au sujet des postes de garde, c’est effectivement en médico-mut que cela doit être discuté. ».

Que compte faire le GBO ?

Compte tenu de ce qui précède, le GBO compte évoquer ce problème lors de la prochaine médico-mut, prévue le 02/05/22. Le GBO étudiera également la possibilité de l’introduction d’un nouveau code « Consultation de WE ou de soir dans un PMG ».

Réponse que le Dr Philip Tavernier, Médecin Directeur-Général / Fonctionnaire Dirigeant du SECM, avait adressée au GBO/Cartel le 20/12/21 :

« Vu l’augmentation de 15,2% (2019/2018) du budget (15,76 millions d’euros) de suppléments d’honoraires pour les consultations et les visites urgentes, le SECM a fait une analyse de risque. De cette analyse il s’avère que 72 médecins (0,6% des médecins actifs facturent 10,7% des suppléments en 2019) sont des outliers extrêmes chez qui nous avons une indication de prestations non conformes. Ce groupe a reçu une lettre de sensibilisation et une demande d’explication. Même dans ce groupe nous procédons à une demande préalable de renseignements afin de comprendre la situation spécifique de chacun et ceci avant d’entamer une enquête éventuelle (à charge et à décharge).

 

Un deuxième groupe a reçu une lettre d’information : lors de différentes enquêtes concernant des médecins généralistes, le SECM/INAMI a constaté que certaines facturations non conformes sont dues à des fautes administratives sans que le prestataire en soit conscient. Ceci à cause de certains réglages de paramètres du software qui induisent des facturations automatiques de suppléments au moment de consulter un dossier médical après ou avant une certaine heure. La lettre envoyée à ce groupe de 684 médecins (outliers du groupe de 12.163 médecins qui attestent ces codes) est purement informative : mention de la nomenclature et demande de vérifier si leur programme de facturation ne cause pas de fautes et le cas échéant de faire une rectification auprès des organismes assureurs.

 

Les médecins généralistes qui ont reçu cette lettre mais qui facturent correctement ne doivent donc rien faire. Par contre, nous espérons que le petit groupe qui consciemment ou de manière inconsciente commet des erreurs, s’adapte. ».

 

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