Maladies chroniques

La transition épidémiologique, conséquence de la transition démographique et du contrôle des épidémies dans les pays développés, nécessite un véritable changement de paradigme. Le suivi des maladies chroniques représentera le pain quotidien des généralistes. Et cela d’autant plus que c’est en première ligne que ces affections sont soignées avec le plus d’équité et d’efficience.

LES TRAJETS DE SOINS (TDS), UNE SOLUTION ?

Ce n’est pas l’avis du GBO. Il est possible de soigner la plupart des maladies chroniques intégralement en première ligne. Il s’agit d’abord de définir les pathologies et les conditions qui ne nécessitent pas d’interventions spécialisées. Les trajets de soins « trans-ligne » devraient être limités à une fraction bien précise des pathologies chroniques.

Exemple ? en Belgique, le trajet de soins « insuffisance rénale » ne pose guère de problème, car il correspond déjà à une collaboration opérante entre généraliste et spécialiste. Le trajet de soins « diabète », par contre, ne suit ni les recommandations du KCE, ni les guidelines internationaux. (16,17,18)

Début 2014, l’INAMI a donné un signal semi-positif au niveau des TDS, en déclarant qu’ils devaient être poursuivis. Il ne les ouvre toutefois pas à d’autres pathologies chroniques. L’étude Achil, qui colligeait les données des généralistes engagés dans des TDS, a révélé une certaine progression dans les processus de soins, mais pas de bénéfices santé spectaculaires indéniablement imputables aux TDS.

Le GBO n’a jamais été un grand amateur de ce concept, qui a émergé en 2009 et ne reflétait pas bien l’esprit d’un rapport antérieur du KCE sur les fondements d’une bonne prise en charge des diabétiques. Ledit rapport n’imposait pas de passer obligatoirement par la référence à un spécialiste.

Les MG francophones se sont peu appropriés la formule TDS, mais les spécialistes sont, eux aussi, restés sur la défensive, ne « lâchant » pas leurs patients. Peu de conventions diabète sont converties en trajets. Cette stagnation peut partiellement s’expliquer par le rapport médecins généralistes/médecins spécialistes, à l’oeuvre dans la partie francophone du pays. Le fait que les MS sont proportionnellement plus nombreux, ce qui attise la concurrence, ne pousse pas à partager la prise en charge des diabétiques avec les MG.

L’un des reproches classiques adressés aux TDS est de trop peu tenir compte des problèmes de comorbidité. Or, à partir de 65 ans, et surtout au-delà de 80 ans, les patients cumulent une série de pathologies différentes, chroniques et complexes. C’est donc à un modèle de prise en charge globale des patients à problèmes complexes, si possible en 1ère ligne, que le GBO aspire.

Utilisé par le président d’honneur du GBO, Philippe Vandermeeren, le terme « malade complexe », est pertinent, car il regroupe en effet un ensemble de situations cliniques de plus en plus fréquentes. Il s’agit en général d’un patient présentant une ou plusieurs maladies chroniques (co-morbidités) qu’accompagnent souvent des difficultés psychologiques, cognitives ou sociales et qui rendent la prise en charge plus difficile. Il est alors utile de disposer d’un temps supplémentaire et de collaboration extérieure pour optimiser la prise en charge à domicile.

LES PROPOSITIONS DU GBO

Nous prônons l’attribution d’un statut de « patient à problème de santé complexe » sur déclaration du MG à la mutuelle, avec un bilan standardisé qui

démontre que le patient présente un problème de santé complexe. Et surtout, que les soins dont il a besoin sont complexes. Ce statut supprimera ou réduira fortement le Ticket Modérateur en MG, et en MS sur envoi express du MG. Il permettra aussi:

• un remodelage radical des TDS par une approche plus globale, qui ne « saucissonne » pas le patient en l’incluant dans autant de trajets qu’on lui dénombre de pathologies ;

• un pré-trajet pour le diabète, lié à un passeport diabète, avec majoration des honoraires de celui-ci. L’idée est de faciliter l’accès à « l’éducation » au diabète et à du matériel de soins autonome pour les diabétiques qui ne sont encore qu’à un stade précoce de leur maladie ;

• des soins à domicile par des prestataires connexes : infirmier, kinésithérapeute, aide -soignante, aide familiale, etc. ;

• de l’appareillage ;

• la télémédecine et télésurveillance des paramètres et une « hot line » organisée par les pratiques ou le Cercle pour répondre aux problèmes urgents qui ne

nécessitent pas de passage d’un médecin.

Le GBO adhère au concept souple d’une prise en charge précoce, multidisciplinaire et utilisant les ressources spécialisées selon les besoins.