Grain à Moudre 5

Date: 
Mardi 27 Février 2018

 

GRAIN A MOUDRE N°5

PLAT DU JOUR
Les vertus cardinales d'un leader en santé

La médecine, les systèmes de soins, sont en mutation. Pour piloter cette dynamique qui s'accélère et susciter l'adhésion des acteurs, il faut des responsables de la Santé qui " aient la manière ". Les qualités à attendre de ces leaders apparaissent même de plus en plus critiques pour accompagner le changement qui se profile. 

Un article de John Toussaint et coll.(1) propose une synthèse des capacités que ces décideurs devraient posséder. Les auteurs s'appuient, pour arriver à leurs conclusions, sur des rencontres avec des dirigeants de premier plan et l'observation d'exemples tirés du secteur de l'industrie. 

Les qualités identifiées, au nombre de cinq, sont : la volonté, l'humilité, la curiosité, la persévérance et l'autodiscipline;

  • La volonté de changement est essentielle pour la motivation. Il faut amener les parties concernées à l'idée que le changement est nécessaire, en évitant les comportements improductifs (les blâmes, l'autocratie). Il faut les convaincre de relever des défis comme garantir les soins aux plus démunis tout en se préservant eux-mêmes des risques de burn-out. L'évaluation personnelle des leaders, par des tiers et en mode autoévaluation, est indispensable à ce processus.
  • L'humilité est l'un des meilleurs indicateurs de transformation d'une bonne organisation en une organisation exceptionnelle, car les participants ont souvent plus de compétences que le dirigeant, et celui-ci doit permettre, de façon proactive, aux gens de terrain de s'exprimer.
  • La curiosité est une vertu complémentaire qui permet, comme dans la méthode SOAP (2), de bien distinguer les problèmes, leurs origines, les écueils pour les dénouer et les solutions. Et de ne pas se contenter, comme c'est trop souvent le cas, de résoudre un problème sans en avoir analysé les causes.
  • La persévérance est évidemment une condition essentielle pour la réussite de réformes, sans quoi la confiance des partenaires risque de s'éroder.
  • L'autodiscipline est la cinquième vertu cardinale que le leader en santé doit posséder, aussi pour que ses collaborateurs adoptent, à son contact, ce type de comportement.

L'humilité a fait ses valises depuis longtemps…!

Ces réflexions, ainsi que celles qui sont énoncées dans le texte "Bonne gouvernance en santé et affirmations intempestives" sont largement inspirées d'articles parus sous l'égide du New England Journal of Medicine.

Les actes des décideurs belges en santé sont en contradiction flagrante avec les principes supra, par exemple quand ils imposent des règles en matière de postes médicaux de garde, règles qu'on s'empresse de violer quand un ministre veut "son" poste, dans "sa" région.

Quant à l'humilité, elle a fait ses valises depuis longtemps dans certains cabinets ministériels. A n'en pas douter, "ils savent". Et nous, nous sommes des ignorants qui devons accepter leurs ukases ou périr.

1. J. Toussaint & Susan Ehrlich Catalist NEJM
2. méthode de structuration de la consultation en médecine générale, qui consiste à identifier les données subjectives (S), objectives (O), à analyser l'ensemble (A) et à établir le plan (P) des actions appropriées à mettre en œuvre

TROU NORMAND

 

Un bon MG est-il un MG mort... de travail ? 

On dirait que, pour certains spécialistes, un MG qui se veut compétent ne doit plus voir ni famille ni lumière du jour.

Le cercle, un village trop gaulois ?

Depuis la formalisation de leurs missions par arrêté royal, en 2002, les cercles de MG sont montés en puissance, tirant leur légitimité de leur ancrage local et de leurs efforts pour réorganiser la garde. Cette émergence a été la source d'une modification majeure dans le paysage des soins et de la représentation des médecins. Va-t-on, veut-on, aujourd'hui, leur couper les ailes ? 

Les cercles ont, ces 15 dernières années, fourni un travail remarquable de refonte de la garde population, permettant à leurs membres de porter collectivement la permanence des soins et de ne plus être corvéables à merci sous prétexte de continuité.

L'inventivité et la créativité ont été très vite au rendez-vous en Belgique francophone, avec l'apparition de postes de garde. En Wallonie, un " coordinateur régional garde " jamais avare d'efforts pour s'imprégner des réalités de terrain et dégager des consensus, a abattu sous l'égide des cercles un boulot exemplaire de réflexion, de modélisation, d'optimisation des solutions… - il a d'ailleurs collaboré durant des années, de manière notoirement fructueuse, avec l'INAMI.

Aujourd'hui, lors des dernières "task forces soins non planifiables" convoquées par le cabinet De Block, l'engagement de ce coordinateur a été remis en cause avec une solide dose de mauvaise foi. Cette tâche de coordination va manifestement être reprise par les administrations de tutelle.

Comment ne pas y voir une attaque contre les cercles de médecins généralistes, une remise en cause de leur mission légitime ? Dérangeraient-ils ?

Un coup d'œil par-delà la frontière linguistique amène de quoi se forger une opinion. Ou en tout cas, conforte les appréhensions. En Flandre, les cercles, aspirés dans le melting-pot Domus Medica/AADM, n'ont plus aucun pouvoir… 

Le GBO a toujours été convaincu que la représentation du terrain était essentielle pour assurer la pertinence des revendications. Ce pourquoi il a ardemment soutenu, dès la première heure, le financement des cercles, ce qui a permis d'obtenir ce subventionnement avant même le financement du syndicalisme médical. 

Au début de la réforme de la garde, c'est le GBO qui a proposé le concept de la coordination régionale à l'INAMI. Aujourd'hui, il est le seul à se battre pour que les pouvoirs publics respectent la parole qu'ils ont donnée d'honorer le travail remarquable de cette coordination wallonne. Les autres syndicats se taisent dans toutes les langues. 

BUSINESS LUNCH

 

Bonne gouvernance en santé et affirmations intempestives

Un peu partout dans le monde, on discute de réformes des soins de santé. Les catalyseurs ? La pression des coûts et l'irruption de technologies rendant obsolètes certaines procédures (consultations virtuelles pour second avis, lectures de radios offshore...). Pour appréhender ces changements, autorités et stakeholers - comme on dit - se prévalent souvent d'opinions " se fondant sur les preuves ". Mais la signification de toutes ces démonstrations est rarement claire.

En réalité, les études apportant les fameuses preuves ne sont que rarement dessinées dans un but spécifique. Une " EBHP ", une Evidence-based Health Policy, doit tenir compte de trois caractéristiques.

La première est que le but doit être bien stipulé. Dire que l'on va augmenter la couverture sociale, par exemple, n'est pas une politique. Dire que l'on va mettre en œuvre une couverture sociale pour faire progresser la santé des citoyens plus pauvres est déjà mieux. Les déclarations trop vagues telles " améliorer l'état de santé de la population " sont sans portée significative.

La deuxième caractéristique est de ne pas confondre les moyens et les buts. Souvent, tout est mélangé. Comme quand on dit, par exemple, que l'on va accroitre les moyens pour la coordination des soins et que l'on va réduire les coûts. Affirmer par la suite que ça ne fonctionne pas car ça ne réduit pas les coûts est une erreur méthodologique. Dans notre système de santé, proclamer que la formation continue des médecins n'est pas efficace car on prescrit toujours trop d'antibiotiques, procède du même type d'erreur. L'introduction de l'e-santé, avec ses buts multiples, risque d'être difficilement évaluable car, souvent, on ne définit pas clairement les buts mais on est fasciné par les moyens multiples qu'offrent les solutions informatiques. 

La troisième caractéristique est que les études doivent être rigoureuses et bien interprétées. Ainsi faut-il bien distinguer l'absence de preuve d'un effet et la preuve qu'il n'y a pas d'effet.

Le GBO est trop souvent confronté à des approximations et des affirmations intempestives. Il est demandeur de débats plus sereins et plus rigoureux, avec des études impartiales.

Ces réflexions, ainsi que celles qui sont énoncées dans le texte " Les vertus cardinales d'un leader en santé " sont largement inspirées d'articles parus sous l'égide du New England Journal of Medicine

SPECIALITE DU CHEF

 

Compote de pommes et de poires…

Le chiffre de 637 patients par généraliste exerçant en maison médicale, tiré du récent audit commandité par la ministre De Block, a fait couler beaucoup d'encre. Et généré, par rapprochement hâtif avec ce qu'on voit en médecine à l'acte, des accusations de fainéantise voire d'incompétence envers les confrères exerçant au forfait. Combien de patients un MG doit-il prendre en charge pour être un " bon " MG ?

C'est là une équation très compliquée, car cela dépend en grande partie du médecin que les patients veulent, mais aussi du nombre de médecins que la profession est prête à accueillir dans ses rangs, en s'assurant qu'il y ait assez de fourrage dans le pré garni de la sécurité sociale pour les nourrir tous. Sans compter le fait qu'une once de politique complique encore cette équation, et à bien des niveaux. L'étage fédéral qui veut donner le 'la' sur un instrument mal accordé aux étages communautaires, pour la circonstance.

Est-il dès lors possible de simplement prendre ce chiffre de 637 patients par médecin en maison médicale, pour l'extrapoler à ce qui se passe à l'acte (environ 1.000 à 1.100 patients répertoriés par MG) ? Si on veut comparer pommes et poires, essayons, ça va faire une belle compote !

Rappelons tout d'abord deux ou trois ingrédients dont il faut tenir compte dans la recette. Les 637 patients sont ramenés à une base de 38 heures de travail par semaine. Le médecin en pré-burn-out standard est à plus de 50 heures par semaine. Dangereux. On ne tient pas compte non plus, ici, du degré de morbidité supérieur dans les pratiques forfaitaires (qui comptent plus de BIM, plus de malades chroniques sur des moyennes standardisées, plus d'invalides…). Qui plus est, une partie de patients particulièrement fragilisés (bénéficiaires de l'AMU, patients de la Croix-Rouge…) viennent s'ajouter à ce public. Lorsqu'on met ces ingrédients tous ensemble, il est possible de commencer à standardiser par type de pratique. Mais l'exercice n'a en réalité jamais été réalisé de la sorte.

Il faudrait par ailleurs aussi introduire dans l'équation les gains en deuxième ligne (par évitement des complications et renvoi moindre), la prévention (mammotest, dépistage du cancer colorectal, vaccination contre le grippe…) qui s'avère meilleure dans ces pratiques au vu de leur organisation, la prescription de plus de médicaments génériques, de moins de radiologie… Pour un coût par patient identique dans le système de soins de santé. What else ? Et, toujours, il convient de reposer la question de départ : quelle sorte de médecin les patients réclament-ils ?

Mais cessons ! L'idée n'est plus de comparer - d'opposer ! - les pratiques de cette façon, mais de maintenir ensemble nos efforts pour une première ligne forte, et vivre dans la complémentarité et la diversité de nos approches. Soulignons à juste titre les premières lignes du communiqué de Maggie De Block, sur son site officiel, pour présenter les résultats de l'audit : " La ministre est convaincue de l'importance des maisons médicales dans l'offre générale de soins de santé ". (Cette fois), le GBO est bien d'accord avec elle…

Dr Hubert Jamart