Grain à Moudre 4

Date: 
Mardi 13 Février 2018

FRAIS DU MARCHE

2018, l'année de tous les dangers ?

Les MG ont divers dossiers à tenir à l'œil en cette année qui commence. Lors des dernières élections médicales, un syndicat flamand novice a émergé, tandis que s'installait un nouveau gouvernement pétri de conceptions assez autoritaires, avec une propension à faire davantage appel aux experts en col blanc qu'au vécu du terrain. Pour les médecins francophones, il a souvent été laborieux de - simplement - faire entendre leur voix. Quels sont les dangers à redouter en 2018 ?

UNE FIN DE LÉGISLATURE. Le gouvernement Michel qui a déjà confondu vitesse et précipitation, a encore une petite année devant lui pour faire passer ses projets, tandis que les têtes pensantes des cabinets commenceront à se chercher un nid douillet dans une administration ou ailleurs. L'expérience a appris au GBO que, souvent, dans cette dernière ligne droite empressée, des analyses intéressantes se transforment en directives brouillonnes.

DES REMOUS À L'INAMI. Le vénérable institut va connaître sous peu un changement de direction au niveau de l'important service des soins de santé. En outre, une fusion (ou, en tout cas, une intégration poussée) avec le SPF Santé publique l'attend dans le cadre du redesign des institutions publiques de santé. Cela promet un changement radical sur le plan de la gouvernance. Le modèle de concertation sera-t-il préservé ? Ou va-t-on basculer vers un fonctionnement se fondant bien davantage sur les orientations politiques et les avis d'experts en chambre que sur l'input du terrain ?

LES ÉLECTIONS MÉDICALES. Au printemps, les médecins voteront pour leur représentation au sein des organes de concertation. Le dernier scrutin s'est révélé décevant en particulier pour la médecine générale francophone car l'abstention y a été plus élevée. Il en est résulté une surreprésentation des MG flamands, en particulier via le syndicat AADM qui détient 3 sièges sur 6 en médecine générale. Seule une intense mobilisation des électeurs GBO permettra de récupérer ce siège, ô combien indispensable !

LE TGV DE L'E-SANTÉ. Le déploiement de l'informatisation médicale se poursuivra en 2018, tenant du Dr Jekyll & Mister Hyde. Va-t-on vers un asservissement du médecin, obligé de remplir des items dans son dossier quitte à négliger l'humain en face de lui, ou vers une informatique au service du prestataire et de la santé de son patient ? L'accès direct de celui-ci à son dossier médical n'est pas, du reste, sans lever de sérieuses questions et craintes (voir le sujet " Accès direct du patient à son dossier informatisé : une bonne nouvelle, vraiment ? ").

LA DOUBLE COHORTE. En octobre prochain, on verra débarquer une double dose de jeunes diplômés. Une certaine confusion règne encore sur la formation de ces futurs confrères. Y aura-t-il assez de places de stage pour tous ? Ces places seront-elles de qualité ? Que fera le MG qui, après avoir élargi sa patientèle en s'appuyant sur le renfort temporaire d'un assistant, se retrouvera après coup seul à la manœuvre ?

L'ACCRÉDITATION SUR LA SELLETTE. La réforme annoncée de l'accréditation tend à ce que la pratique reste conviviale mais plus efficace. La façon d'y parvenir doit faire l'objet d'un consensus dans la profession. Le Collège francophone de la médecine générale, dont fait partie le GBO, constituera sans doute un bon cénacle pour en discuter.

Le syndicalisme de combat a un prix

Pour réagir adéquatement à ces défis (et à d'autres non repris dans l'inventaire ci-dessus mais prégnants : pérennisation de la garde, sécurité des MG, valorisation du DMG, de la consultation complexe, articulation avec la 2ème ligne…), le GBO a besoin de vous. Même s'il a vu le nombre de ses membres augmenter sans discontinuer ces dernières années, faire le plein de votants et de cotisants est essentiel au financement d'un syndicalisme de combat.

On compte sur vous !

TROU NORMAND


Quand une députée fédérale de la N-VA affirme que les prothèses de genou coûtent trop cher à la collectivité et propose d'en refuser la pose chez les plus de 95 ans et les patients déments, certains peuvent de prime abord accepter ce raisonnement, parce que l'intervention est fort tardive chez les uns et la compliance (peut-être) faible chez les autres. Toutefois, derrière cette recherche frénétique d'économies se cachent des éléments inacceptables.

Il doit être assez rare que l'on opère des patients de plus de 95 ans et cela ne doit pas déstabiliser énormément le budget. Le fait prendre des critères administratifs comme l'âge, particulièrement en gériatrie, n'a pas beaucoup de sens : il y a des ex-marathoniens qui soufflent leurs 100 bougies et des grabataires à 75 ans.

Le tri administratif et/ou sur base du comportement (tabagisme, mésusage d'alcool, surpoids …) est la dérive assurantielle dont rêve un certain courant de pensée dans notre pays. Si tout le monde y reste indifférent, cette vision l'emportera sans forcer, dans l'assoupissement ouaté des consciences.

PLAT DE RESISTANCE

Accès direct du patient à son dossier informatisé

Une bonne nouvelle, vraiment ?

En 2002, quand via la loi sur les droits du patient, on a introduit l'idée d'un accès de ce dernier à son dossier, on a pris la précaution de l'assortir de mesures de prudence pour limiter des catastrophes : le médecin pouvait mettre des réserves et était en position d'expliquer les informations délivrées. Les choses évoluent. Il est à présent question de rendre le dossier accessible directement au patient, en ligne. Est-ce sans danger ?

Les fervents de l'accès direct soutiennent qu'il augmentera chez les patients l'adhésion au traitement, de par une meilleure compétence en santé (health literacy en anglais), et qu'émettre des réserves est faire preuve de paternalisme. Pourtant, nous assistons là à un changement radical dans notre relation aux patients.

L'accès entier et immédiat à son dossier, est-ce vraiment sans danger pour le malade ? Pour la société ? La nouvelle donne permettra-t-elle au médecin de tenir un dossier complet et utile pour les autres praticiens ?

Vulnérabilité du secret médical

La plupart des patients risquent de se montrer assez indifférents au contenu de leur dossier. Ils se diront qu'il ne renferme rien qui doive être dissimulé. Il s'agit là plus de naïveté que de vertu. Dans un dossier médical bien fait, figurent des données qui leur sont totalement personnelles. Ils peuvent parfaitement se faire piéger de bonne foi par…

Des tiers financiers : les banques et les assurances auront vite compris qu'il suffira de convier un patient, qui pense n'avoir rien à cacher, à ouvrir son dossier. Finies, les coûteuses expertises, et le patient en attente d'un prêt ou d'une intervention de l'assureur se verra lourdement sanctionné si des éléments indésirables se trouvent dans son dossier.

Les employeurs : la curiosité est un vilain défaut… Bien des choses peuvent être réclamées par l'employeur avec un grand sourire. Un procès est en cours, dans lequel une employée a perdu son boulot à la suite d'un accès (illégitime) de l'employeur à son dossier.

Les proches : que ce soit vis-à-vis d'un conjoint, de parents, de frères et sœurs, l'intimité est parfois un élément indispensable pour l'équilibre relationnel. Une jeune fille, issue d'un milieu immigré et ayant brillamment réussi ses études universitaires, réclamait son dossier médical dans un hôpital universitaire. La directrice médicale l'a convoquée pour lui détailler ce qui était consigné dans ledit dossier (avortement, IST et fracture). Elle s'est enquise de savoir qui voulait disposer de ces informations. La réponse était édifiante : les parents, poussés par le jeune frère, bon à rien, mais radicalisé. Ne s'est retrouvé dans le dossier que la fracture. La plupart des violences sont intra-familiales, n'est-ce pas là un élément à sérieusement considérer ?

Violence des informations

Chaque médecin doit, dans ses démarches diagnostiques, s'efforcer d'écarter les hypothèses les plus graves, même si elles sont hautement improbables, tout en formulant les hypothèses les plus vraisemblables.

Il ne s'agit pas, devant un patient qui a perdu 15 kilos en un mois et qui, fumeur, crache du sang, de lui affirmer que tout va bien. Il s'agit d'accompagner le patient pour qu'il puisse accepter sa maladie et un traitement éventuel. C'est là une composante fondamentale du métier de médecin et les généralistes sont particulièrement bien placés pour accomplir cette mission.

Une hypothèse non confirmée: il est fréquent, dans le courrier que s'échangent des médecins, que différentes hypothèses soient envisagées. Si certains patients peuvent le prendre avec sérénité, d'autres - à l'instar de ceux qui s'affolent devant les notices des médicaments - vont directement envisager le scénario le plus dramatique, ce qui peut être désastreux pour la suite (refus de soin, suicide).

Un terme mal compris: chacun sait qu'internet a remplacé le Larousse médical, qui faisait déjà des ravages. Si les informations qu'on y trouve sont parfois fausses, la plupart du temps, elles sont incomplètes, ce qui mène à de nouveaux malentendus.

Une intimité violée sans que l'on s'y attende : il peut se trouver dans le dossier des choses qu'un patient n'avait pas envie de savoir, encore moins brutalement, qu'il s'agisse d'un mauvais pronostic ou d'un antécédent familial. Ainsi, la découverte d'une maladie congénitale dominante peut faire comprendre à quelqu'un qu'il n'est pas le fils de son père officiel. Qui a envie d'apprendre une révélation pareille seul face à un écran ?

Des dossiers médicaux vidés de données essentielles

On peut redouter que tout élément subjectif, toute sensation ou feeling des médecins, soit banni des futurs dossiers médicaux, ce qui risque d'être dommageable pour les patients. Une étude de médecine générale effectuée à la KUL et publiée par The Lancet a établi que ces sensations ont une haute valeur prédictive, parfois supérieure à des examens techniques.

Il faut garder à l'esprit, également, que le dossier médical prend de la valeur dans un continuum de temps, et que les suppositions, les pistes diagnostiques qu'on y consigne, peuvent être affinées et corrigées au fur et à mesure. L'évolution envisagée risque de conduire à une médecine défensive, avec une augmentation des primes et une série d'examens inutiles prescrits uniquement dans le but de se protéger de poursuites devant les tribunaux - le tout représentant un coût élevé pour le patient et la collectivité, sans bénéfice pour la santé du premier.

Comme effet positif, on peut espérer des dossiers plus complets. Toutefois, on peut craindre que la mesure surcharge le médecin d'un travail administratif lourd pas toujours jugé essentiel. A ce propos, l'expérience de confrères ayant exercé aux USA est fort instructive ; des rapports tirés en longueur mais dépourvus de réelle conclusion ont tout pour nous laisser dubitatifs.

Des problèmes juridiques non résolus

Si la loi de 2002 permet de moduler, au cas par cas, les risques pour le patient, une disponibilité en tout temps en tout lieu fait peser des risques d'une toute autre nature.

On est autorisé à divulguer des éléments qui concernent le patient propriétaire du dossier et lui seul. Or, il se peut que des dossiers renferment des indications concernant ses parents ou ses proches. Les hôpitaux ont déjà fait savoir qu'il leur était impossible de vérifier ceci dans les milliers de dossiers en leur possession.

Les lois et pratiques relatives à l'échange de données doivent être conformes aux directives européennes concernant le partage des données1, qui confèrent des droits étendus aux personnes dont les données sont stockées mais qui laissent une place à la protection de l'individu par rapport à des données qui pourraient lui nuire.

Un débat est indispensable

Il est évident que les données concernant le patient restent sa propriété et que les principes généraux doivent être respectés. Mais il est urgent de se pencher sur les modalités d'application pour que toutes les précautions soient prises. S'il s'agit de renforcer et d'aider le patient à gérer sa santé, on peut envisager un accès au Sumehr, qui reprend le traitement et le statut vaccinal ainsi que les diagnostics principaux. Mais les outils les plus utiles sont sans doute des outils adaptés à la communication avec le patient, comme " Communicare " (une solution développée à l'initiative d'un patient, en collaboration avec le CHU de Liège, pour la communication patients-soignants dans le cadre des maladies chroniques) qui permettront au malade de gérer les données le concernant en les comprenant et en interagissant avec l'équipe de soins.

Permettre au patient un dialogue avec le prestataire est sans doute plus utile que des mesures dont l'impact reste largement mal défini.

1.GDPR, General Data Protection Regulation, le texte de référence en matière de protection des données à caractère personnel au sein de l'Union européenne, entrant en vigueur le 25 mai 2018

SUGGESTION DU CHEF

Bouchées apéritives

Dans quelques mois, les médecins belges seront appelés à exprimer leur voix en faveur d'un syndicat médical.

Quelles sont les priorités du GBO ?

Feuilletez le GBO Arguments spécial de janvier 2018 pour en avoir un avant-goût. Le GBO y explique ce qu'il a fait en 2017 pour défendre vos intérêts dans une douzaine de dossiers chauds et il développe la position qu'il continuera d'adopter, problématique par problématique.
En fait, ce numéro spécial vous offre une vue apéritive du programme 2018-2022 du GBO, qui sera diffusé ultérieurement en version complète.

Vous y découvrirez aussi, dans le trombinoscope, les membres du bureau et les militants. Il y a toujours un ou représentante du GBO pas loin de chez vous !

SALADE DE FRUITS

Paradoxe - Petite victoire, à surveiller - Devenir célèbre, c'est simple

Paradoxe

Il est curieux que les représentants du banc médical qui se sont battus comme des lions en médico-mut pour préserver les suppléments d'honoraires en chambre seule, s'indignent tout à coup des prix excessifs réclamés aux patients dans certains établissements hospitaliers. Si on entre dans une logique vertueuse, pourrait-on se mettre à discuter par la même occasion de ce qui ne va pas ? Comme le fait que le financement des hôpitaux dépende encore et toujours de ces tours de passe-passe indignes que sont les suppléments. Ou que les délais d'attente pour espérer approcher certains spécialistes à l'hôpital dépassent largement ce que les mêmes appliquent en pratique privée. Ou encore que la priorité ne soit pas accordée aux patients adressés par les généralistes.

Petite victoire, à surveiller

Lors de la signature de l'accord médico-mut 2018-2019, il a été obtenu qu'on avance dans la standardisation d'un certain nombre de documents d'ordre administratif (les Mult-eMediatt). Les incapacités de travail par exemple, pour certaines catégories de travailleurs, devraient être standardisées. Fini, les certificats ésotériques pour la police, les chemins de fer et d'autres… Ils vont être simplifiés vers l'essentiel. Par ailleurs, les remboursements pour les prestations médicales au bénéfice de personnes en situation illégale vont suivre ce même chemin harmonisateur et électronique, via le système Mediprima, avec paiement rapide du médecin (6 jours) au lieu des mois de délai qui sont la règle avec la plupart des CPAS. Les producteurs de logiciels vont naturellement mettre ces applications à disposition des MG. Reste à espérer que tout se passe bien et qu'elles ne nous réservent pas de (mauvaise) surprises.

Devenir célèbre, c'est simple

Surtout si vous êtes professeur, même dans une université bidon, il suffit d'assembler les sujets/verbes/compléments suivants, de préférence avec un bon complément circonstanciel. Buzz assuré, et il faudra des années avant que le contraire ne soit démontré de manière scientifique. Votre audience est garantie dans la presse people, surtout qu'elle veillera à pimenter son titre de l'adjectif " Exclusif ! ". Qu'importe si, par exemple, on recense après coup des morts d'hépatite B trop crédules…