Grain à Moudre 3

Date: 
Mardi 19 Décembre 2017

Toute l’équipe du GBO vous souhaite un joyeux Noël et une excellente année 2018, comblée par

• un index non confisqué
• une informatique qui ne bugge pas
• un PMG pérennisé
• des spécialistes qui envoient du feedback
• une ministre sans œillères
• des patients plus patients…

Vous avez d’autres attentes à formuler ?
Voyez l’article
« Le GBO a besoin de vous ! »

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LE PLAT DU JOUR

Les MG, désignés pour une nouvelle course à l’échalotte ?

Nos systèmes de santé, au bord de l’asphyxie, sont toujours prêts à chercher un coupable plutôt que d’avouer que comprimer les moyens quand les besoins augmentent ne va mener nulle part. Parmi les pistes de réformes à venir, l’une parait inévitable : le paiement à la performance plutôt qu’(entièrement) à l’acte. Dans cette optique, nos autorités se sont d’abord penchées sur - devinez qui ? - la médecine générale. Les MG semblent être voués au rôle du baudet de la fable, et sur lequel il est si facile de crier haro.

Pas question d’affirmer ici que les MG sont de super-héros perspicaces dans la moindre décision et exempts de tout reproche. Mais, objectivement, on n’est pas sur la bonne voie quant à l’évaluation qualitative de leur travail.

En médecine, pour démontrer une corrélation entre un fait et une pathologie, on utilise un tas de méthodes pour éviter les illusions d’interprétation. Parfois, cela met du temps et soulève de nombreuses controverses. On a ainsi préconisé le traitement de la ménopause par des hormones avant de revenir en arrière.

Mais la prudence méthodologique n’est pas le fort de certains. Partant du fait que la performance des MG belges en matière de prescription d’antibiotiques est médiocre (surtout à la lueur de la sempiternelle comparaison avec les confrères hollandais), les autorités arrivent à la conclusion que les formations continues et autres recyclages ne servent à rien. C’est oublier un peu vite que notre système de soins n’est en rien comparable à celui des Pays-Bas, qu’il ne connait aucun échelonnement et que, sur notre sol, spécialistes, urgentistes et généralistes sont constamment mis en concurrence.

Ce qui est encore plus difficile à avaler, c’est qu’une proposition dénigrante traîne dans les cartons de nos éminences. L’évaluation des performances de la médecine générale serait le fait d’experts désignés, alors que les médecins spécialistes seraient de leur côté habilités à procéder à une sorte d’auto-évaluation !

Le GBO s’est fermement opposé à cette discrimination négative. Mais la question de fond demeure : comment évaluer la médecine générale de manière valable ?

Au sein des autorités de tutelle, dans la population, chacun s’est sans doute forgé une idée de ce que serait le médecin idéal. Mais dans la profession, peu de MG auraient la fatuité de prétendre qu’ils font partie de cette catégorie, à moins d’être inconscients. C’est probablement savoir mesurer ses faiblesses, reconnaitre l’incertitude, qui fait le bon praticien.

« Cependant, les médecins sont formés de manière rationnelle et quand l’incertitude existe, la culture médicale tend à éliminer les réticences et a du mal à reconnaitre celles-ci. Profondément liés à l’enseignement, au parcours de formation de base, et à la recherche, nous avons été formés à unifier une constellation de signes, de symptômes et de résultats de test en une solution. On nous demande un diagnostic différentiel après la présentation de quelques éléments, et d’être tenu à un résultat monnayable en dépit des puissants effets des biais cognitifs. Trop souvent, nous sommes amenés à transformer un patient fait d’un récit d’ombres et de lumières en un diagnostic noir sur blanc (sans nuances), diagnostic qui peut être classifié et étiqueté. Les conséquences non souhaitées – par l’obsession de trouver la bonne réponse avec le risque de simplification outrancière, raisonnement clinique richement étoffé de nature itérative et évolutive - sont vraiment l’antithèse de soins humanistes centrés sur l’individu. »

Cet extrait d’un article de Arabella Simpkin 1 illustre bien la difficulté de notre métier, dans lequel la qualité de la relation s’avère plus importante pour une bonne qualité d’anamnèse et pour un bon suivi de traitement que le fait que les dossiers médicaux soient remplis correctement.

La motivation des soignants reste d’effectuer du bon boulot. Et œuvrer à des incitants positifs reste la priorité du GBO. Mais ce n’est pas en décourageant les généralistes que l’on va y arriver.

1. NEJM, hôpital général du Massachusetts

TROU NORMAND

Avec Maggie, l’amer Noël

SUGGESTION DU CHEF

Quand le médecin n’en peut plus

L’Ordre a récemment dévoilé quelques constats de sa plateforme « Médecins en difficulté » à propos des troubles de santé mentale chez les médecins belges. Ce n’est pas une réelle surprise : autour de la quarantaine, le burn-out s’invite chez les MG.

Trop de travail, épuisement permanent… (courage, on va diminuer le nombre de médecins !) Un résultat moins attendu de l’étude : les confrères de plus de 60 ans dépriment à cause de l’introduction de l’informatique, alors qu’ils se sentent incompétents pour manier l’ordinateur à leur âge mais obligés d’encore travailler pour des raisons financières. Si la récente dérogation en matière d’e-prescription épargne aux MG âgés de 62 ans ou plus en date du 1er juin 2018 de devoir abandonner l’ordonnance papier, l’obligation de passer au dossier informatisé attend toute la profession en janvier 2021.

Du côté des spécialistes, ce sont surtout les jeunes en formation qui se plaignent de harcèlement et de maltraitance. Le pire, c’est que dans ce genre de situation, le harcelé apprend à devenir harceleur ! « Nous transmettons ce que nous savons mais surtout ce que nous sommes »2.

Le GBO et le Modes, le syndicat de spécialistes partenaire de coalition du GBO, avec l’ASGB, au sein du Cartel, ont l’intention d’organiser une projection du film Burning out (un documentaire réalisé en immersion à l'hôpital Saint Louis de Paris, où les professionnels éreintés finissent par exercer, par opérer, à la chaîne), suivi d’un débat.

Cette projection vous sera confirmée, avec tous les détails pratiques, prochainement.

2. Transmettre, de Céline Alvarez et coll. chez Emergence

SPECIALITE DE LA MAISON

Sécurité du MG : (bouts de) pistes

Fin novembre, le SPF Intérieur a présenté ce qu’il avait en tête pour renforcer la sécurité des généralistes, plus quelques constats d’études sur les agressions dont ceux-ci sont victimes. Une brochure bien ficelée, conçue en synergie avec diverses organisations de MG, est désormais disponible sur www.besafe.be.

Des recherches évoquées lors des rencontres entre ces organisations et le SPF livrent quelques informations sur la problématique. Différents types d’agressions sont répertoriés (de toute évidence avec une sous-notification). Ils vont de la « simple » violence verbale à l’atteinte à l’intégrité physique. Bien souvent, l’agresseur est un patient que le médecin connait. Ce qui met le feu aux poudres, c’est, fréquemment, le refus d’un certificat ou d’une prescription pour un médicament. Le généraliste hérite d’attributions sociétales qu’il n’a pas demandées. Elles sont parfois bien pesantes et sources de frustration…

Les protocoles locaux de collaboration avec la police (qui instituent par exemple un accompagnement du MG lors des visites de garde jugées dangereuses) sont souvent fructueux. Toutefois, on est encore très loin de mesures généralisées, surtout dans les grandes villes. Le SPF Intérieur annonce qu’une lettre du ministre Jambon, actuellement en préparation, va bientôt inviter bourgmestres, chefs de corps et cercles à collaborer.

Une réelle coordination des différents niveaux de pouvoir pour un plan intégré est sans doute en attente d’autres drames…

25 pages de conseils

La brochure « Une pratique médicale sûre » proposée par le SPF Intérieur met bien en relief les mesures passives et actives à envisager pour sécuriser son environnement de travail et prévenir les agressions, tant en consultation qu’en visite. Elle fournit des conseils sur l’attitude à adopter en cas de danger suspecté ou avéré. Elle est disponible sous forme de pdf, à télécharger en ligne.

 FRAIS DU MARCHÉ

Haro sur les maisons médicales : l'art de la mauvaise foi

La médecine au forfait est, comme tout autre système, perfectible. Le modèle, son fonctionnement, son financement, peuvent être questionnés. Réagir à toute appréciation positive sur les maisons médicales en les condamnant sans nuance relève surtout de la mauvaise foi.

Les maisons médicales sont loin d'être parfaites. Leur boom actuel attire l’attention et par la même occasion, incite à la vigilance. Il n'empêche. Elles constituent une initiative qui a pris forme il y a près d’un demi-siècle et, tant au niveau national qu'international, elles ont reçu de nombreuses reconnaissances en termes de qualité et d'organisation de la continuité des soins dans le respect des patients. Elles sont également performantes sur le plan de l'enseignement et dans l'accueil de cas lourds sur le plan social ou psychiatrique. Aucun système n'est cependant parfait et des critiques légitimes peuvent (et doivent) être formulées sur le modèle, son fonctionnement, son financement. Cependant, clouer les maisons médicales au pilori sans la moindre nuance relève surtout de la mauvaise foi.

Une étude récente de l’Agence intermutualiste vient confirmer que la médecine au forfait mérite ses galons sur le plan économique et sur le plan de la qualité. A chaque fois qu'une telle démonstration est faite, il en est pour affirmer que cela n'est pas vrai, sans pour autant proposer une étude crédible qui étaierait leur contestation. Mentez, mentez, il en restera toujours quelque chose…

 MENU POUR GROUPE

Le GBO a besoin de vous !

Vous vous demandez comment nous épauler dans la défense des intérêts des généralistes, sans avoir vous-même le temps de vous y engager (davantage) ? Vous pouvez nous aider, malgré tout. Et ce sera assurément fructueux ! Comment ? En organisant des salons de discussion avec vos confrères du coin.

Les généralistes, nez sur le guidon, n’ont en général pas l’occasion d’éplucher les programmes et objectifs des syndicats, ni d’appréhender tous les enjeux de leurs combats, ou les difficultés qu’ils traversent. Pourquoi ne pas organiser, au printemps 2018 - et pourquoi pas avant pour les plus pressés ! - une soirée sympa avec quelques membres du GBO, où l’on parlerait de tout cela de manière décontractée ? Vous et vos consœurs et confrères de la région pourriez décrire vos attentes, exprimer vos déceptions, objecter, questionner, proposer…

Ces salons de discussion aideront le GBO à formuler un meilleur contrat, encore plus proche de vos préoccupations, pour l’avenir de la médecine générale.

Contact : secrétariatatle-gbo.be

 SALADE DE FRUITS

Vous reprendrez bien un petit peu d’actu ?

Spécialistes et e-santé : pourquoi leur formation traîne - Réforme de la psychiatrie : comment être injuste en voulant être égalitaire !

Spécialistes et e-santé : pourquoi leur formation traîne

L’échange des données, s’il intervient dans une logique harmonieuse, aura pour effet de diminuer la prescription d’examens inutiles. Chaque médecin pourra avoir accès aux investigations de ses confrères. Pour le système de santé belge, ce serait là une source d’économies appréciable. Seulement voilà. Que le système devienne réalité dans les hôpitaux signifiera pour ceux-ci une perte financière. Est-ce pour cela que certains disent que la formation des spécialistes à l’e-santé n’est pas une priorité ? Il faudrait imaginer un financement qui compenserait la perte de revenus à l’aune des économies réalisées grâce à la circulation des données et l’évitement d’examens répétés. Est-ce surréaliste ?

Réforme de la psychiatrie : comment être injuste en voulant être égalitaire !

La réforme de la psychiatrie - le fameux projet 107 – tend à fermer des lits, surnuméraires en Belgique, pour promouvoir des soins ambulatoires. En gros, en contrepartie de la suppression de certains lits psychiatriques, on finance des temps pleins hors de l’hôpital, de façon proportionnelle.

Avec pareil mécanisme, on favorise les Régions qui ont trop de lits. Comme le résumait un éminent psychiatre bruxellois lors de la présentation du projet à Bruxelles : « on déshabille Pierre pour habiller Paul. Seulement, en Région flamande, c’est une riche dame qui doit ôter quelques bijoux ; en Wallonie, c’est un monsieur à qui l’on demande d’enlever sa veste ; et à Bruxelles, c’est un homme en haillon qui doit se dévêtir. »

Le tableau est plus nuancé que cette formule qui frappe les esprits. Il existe aussi des régions flamandes en pénurie de lits. Mais le constat global demeure : le système récompense ceux qui avaient trop de lits et pénalise ceux qui n’en avaient pas assez.

Ajoutons deux éléments au débat. Primo, les généralistes n’ont qu’un tout petit strapontin dans ces réformes et ce, alors qu’ils soignent la majorité des troubles de santé mentale. Secundo, ces réformes initiées par de précédents gouvernements vont probablement recevoir un correctif, modeste, apporté par le ministère de la Santé (Maggie De Block propose 2.000 k€ pour contrebalancer les inégalités dans tout le pays, soit une quarantaine de travailleurs). Cependant, égalité et équité, ce n’est pas la même chose, comme illustré ci-dessous.