Réforme des honoraires de disponibilité, garde semaine, rétribution décente…(contribution)

Date: 
Jeudi 07 Décembre 2017

Dans Medi Quality  du 6/12/2017

 

BRUXELLES 06/12 - Les travaux sur la réforme des honoraires de disponibilité (HD) sont au point mort. Or, les économies attendues devaient aller, entre autres, au renforcement de la garde en semaine. Dans certaines zones de Wallonie, le maintien de celle-ci est fortement menacé. Le GBO demande une modulation des HD selon les pénibilité et rentabilité de la plage horaire, l’élaboration d’un mécanisme garantissant un honoraire correct pour tous les MG de garde sur tout le territoire, et l’approbation rapide, à titre exceptionnel et temporaire, des projets de garde de semaine déjà déposés à l’INAMI.

Les accords médico-mut 2015 et 2016-17, signés à l'unanimité, officialisent le lien indissociable entre d'une part une réforme des honoraires de disponibilité à concevoir et d'autre part le transfert des économies engendrées par cette réforme vers le budget consacré à la garde de médecine générale.

Extrait de l'accord 2015, point 4.1.4 (renforcement de la politique en matière de postes de garde de médecine générale) : « dans le cadre d'une analyse du financement de la continuité des soins de 1re ligne, en soirée et de nuit tant pendant la semaine que le week-end, le régime en matière d'honoraires de disponibilité sera reconsidéré. Une partie des moyens en question – environ 5 millions d'euros – sera recyclée pour la suite du développement des activités en question. »

Extrait de l'accord 2016-17, point 4.1.4.5 : « En parallèle, proposition est faite de réorienter le système des honoraires de disponibilité pour les médecins généralistes à partir de 2017, dans le cadre d'une analyse du financement de la continuité des soins de première ligne le soir et la nuit, tant en semaine que pendant les week-ends, le cas échéant dans un poste de garde. »

L'INAMI propose en conséquence une répartition des honoraires de disponibilité (HD) selon un cadre standardisé de 4HD/100.000 habitants en journée et soirée, et 1HD/300.000 habitants en nuit profonde.
 
En parallèle, les pouvoirs publics nous annoncent se livrer à un travail de mise en commun des données récoltées via Medega, reprenant les demandes de payement des honoraires de disponibilité et les attestations de soins correspondant à l'activité de garde. Le GBO déduit que l'exercice va conduire à mettre à évidence des périodes de garde pas ou peu activées (on songe ici aux 3èmes voire 4èmes lignes de garde, composées de MG mobilisables en cas de pic d'activité, que certains cercles ont prévues dans leur organisation locale).
 
Ce travail de mise en commun semble laborieux. Est-ce la raison pour laquelle rien n'avance actuellement dans cette réforme, en dépit de ce qui était consigné dans les accords médico-mut passés ?
 
Le GBO a toujours suivi de près le dossier gardes, postes de garde et toute problématique s'y rapportant, et il émet régulièrement des remarques, propositions et revendications. Dès juin 2015, il avait par exemple exprimé deux exigences concernant la réforme des honoraires de disponibilité, dans une lettre officielle à l'Inami. Il s'agit : 

d'une exigence de prise en compte, dans ce cadre standardisé, d'indices de correction pour répondre aux besoins locaux des territoires en difficultés (c'est-à-dire où la récurrence des gardes est intenable). Il est impératif de prendre en considération la densité de population sur le territoire desservi, rapportée à la superficie de celui-ci donc aux distances à parcourir. Le GBO ne peut concevoir qu'il n'y ait qu'un seul MG de garde la nuit de Arlon à Dinant !  

d'une exigence de recyclage des économies déjà réalisées en matière d'honoraires de disponibilité depuis le début de la réforme des gardes.  

Plusieurs cercles, à ce jour, ont pu obtenir le financement de la garde de soirée et de nuit en semaine au titre de projet pilote. L'argument qui a joué, pour subsidier ces expériences, est l'économie des honoraires de disponibilité qui avait été dégagée grâce à la rationalisation locale de la garde.

Le GBO demande que le solde non utilisé de ces économies déjà réalisées soit réinjecté dans le budget gardes et que ce montant soit consacré en priorité aux territoires en difficultés. 
 
Le GBO insiste sur le sens qu'a eu la mutualisation des honoraires de garde et des honoraires de disponibilité au sein des asbl de garde/cercles. Cette façon de procéder est guidée par une solidarité interne, locale, visant à garantir à chaque confrère assumant la garde un honoraire si pas identique, du moins équitable, quelle que soit la plage horaire prestée.
 
Le GBO souhaite aussi activer une solidarité plus générale. Pour ce faire, il réclame l'élaboration d'un système qui garantisse un honoraire décent aux généralistes de garde - c'est-à-dire qui assurent un service public, ne l'oublions pas ! -, de façon équilibrée sur tout le territoire belge.
 
C'est une question de viabilité de la garde et d'attractivité même de la première ligne de soins, particulièrement en ruralité.
 
LE GBO suggère : 

une modulation des honoraires de disponibilité selon le moment où la garde est prestée. Sur 24 heures, il y a des plages horaires à pénibilité et rentabilité différentes.  

Cette modulation serait une façon de rendre pérenne et officiel ce qui, à l'origine, a été imaginé comme solution par le terrain, par mutualisation des honoraires. Elle immuniserait les cercles concernés si la menace des autorités de ne plus payer les 3ème lignes de garde peu sollicitées se concrétise.

une garantie d'honoraire correct pour tous les MG de garde, en particulier sur les territoires à faible densité de population.  

Dans toute profession qui est amenée à travailler le week-end et la nuit, une rétribution plus élevée est d'application, tout à fait officiellement, pour ces tranches horaires ingrates par rapport aux tarifs de la semaine (respectivement 150% pour le week-end et 200% pour la nuit). Or, dans certains cercles, les revenus de garde sont inférieurs à ceux de la semaine. Vous avez dit « attractivité » du métier ?   

Le GBO aimerait que tous les MG, même moins directement concernés par la problématique, s'approprient le débat et le nourrissent de leurs réflexions. L'enjeu est la viabilité de la garde et l'attrait du métier. Toutes propositions rencontrant les difficultés du terrain sont bienvenues.

Parallèlement, le GBO réitère aux autorités sa demande d'une reconnaissance rapide, à titre exceptionnel et temporaire, des projets de garde de semaine déjà déposés à l'INAMI.

Cette reconnaissance doit intervenir sans attendre la réforme des honoraires de disponibilité, vu le risque imminent de voir la continuité des soins s'interrompre sur certains territoires, par épuisement des prestataires.

 
La protection de la population passe sans conteste par la protection des médecins qui la prennent en charge.
 
Dr Anne Gillet,
pour le Bureau du GBO